Autorica: Tatjana Lesar, dr. med., specijalist pedijatar, uži spec. ped. gastroenterologije
Akutna bol u trbuhu učestala je tegoba u djece i jedan od najčešćih razloga posjeta liječniku. Za liječnike predstavlja pravi dijagnostički izazov, s obzirom na niz različitih uzroka boli. Najvažnije je iz velikog broja djece izdvojiti one kod kojih se radi o životno ugrožavajućem stanju koje zahtijeva hitnu dijagnostičku obradu i liječenje. Uz pomoć detaljne anamneze i pažljivog kliničkog pregleda te osnovnih laboratorijskih nalaza i slikovnih pretraga u većini je slučajeva moguće postaviti točnu dijagnozu.
Etiologija
Uzroci akutnih bolova u trbuhu u djece brojni su. Najčešće se radi o akutnom virusnom gastroenteritisu, rjeđe bakterijskom, te o konstipaciji i funkcionalnim bolovima. Mezenterijalni limfadenitis također može biti uzrokom bolova. U ranoj dojenačkoj dobi najčešće se radi o dojenačkim kolikama.
Uzrok bolova može biti i izvan gastrointestinalnog trakta. U tom slučaju može se raditi o sistemskoj virusnoj infekciji, streptokoknom faringitisu, upali pluća ili urinarnoj infekciji, koji se manifestiraju isključivo bolovima u trbuhu, dok su u nekim drugim slučajevima, primjerice kod dijabetičke ketoacidoze, hemolitično-uremijskog sindroma i miokarditisa prisutni i drugi simptomi.
Bolovi u podlozi kojih se nalaze životno ugrožavajuća stanja rezultat su krvarenja, opstrukcije ili perforacije gastrointestinalnog trakta ili intraabdominalnih organa.
Klinički pristup
Dijagnoza akutne abdominalne boli postavlja se na osnovu dobro uzete anamneze i detaljnog pregleda te osnovne laboratorijske obrade i slikovnih pretraga. No unatoč tomu može se desiti da nije moguće postaviti dijagnozu nakon prvog pregleda te je potrebno opservirati dijete i ponavljati preglede do postavljanja konačne dijagnoze.
Anamneza
Tijekom uzimanja anamneze potrebno je postaviti niz ciljanih upita:
- kada su bolovi nastali
- na koji su način bolovi nastali (naglo ili postepeno)
- koja je lokalizacija bolova
- šire li se bolovi
- kakav je intenzitet bolova (skala boli 0 – 10)
- kakav je karakter bolova
- što pojačava, odnosno smanjuje bolove
- postoje li drugi simptomi.
Također je potrebno pitati o eventualnoj prethodnoj abdominalnoj traumi i abdominalnoj operaciji. Ciljanim pitanjima te pregledom mogu se izdiferencirati životno ugrožavajuća stanja. Smanjivanje bolova nakon defekacije sugerira da su tegobe povezane s debelim crijevom, a smanjenje tegoba nakon povraćanja upućuje na tanko crijevo. Uobičajeno se kod akutne kirurške bolesti prvo javlja bol, a potom i povraćanje. Obrnuto je kod infekcije. Svako dijete koje se prezentira bilijarnim povraćanjem mora se shvatiti kao opstrukcija tankog crijeva dok se ne dokaže suprotno.
U nekim situacijama, a nakon odbacivanja sumnje na akutnu kiruršku bolest te potrebe za kirurškim liječenjem, postoji potreba za daljnjom obradom koja zahtijeva hitnu hospitalizaciju. Na to nas navode prisustvo stalne boli u desnom gornjem ili donjem kvadrantu, stalno povraćanje, gubitak krvi putem probavnog sustava, pozitivna obiteljska anamneza na upalne bolesti crijeva, celijakiju, ulkus, zatim nevoljni gubitak tjelesne mase, bol koja budi dijete iz sna, otežano gutanje, usporen rast, artritis, perirektalna bolest, odloženi pubertet, neobjašnjeni febrilitet i noćna dijareja. Te simptome nazivamo "crvene zastavice”.
U dječjoj dobi karakteristično je da se najčešći uzroci bolova mijenjaju s obzirom na dob, o čemu također treba voditi računa.
Klinički pregled
Pažljivi klinički pregled u djeteta s bolovima u trbuhu izuzetno je važan za postavljanje pravilne dijagnoze. Dijete koje je izuzetno mirno i negoduje kod promjene položaja budi sumnju na podražaj peritoneuma, dok je dijete s visceralnom boli nemirno. Procjena vitalnih znakova pomaže u postavljanju dijagnoze. Povišena tjelesna temperatura upućuje na infekciju ili upalu, npr. akutni gastroenteritis, upalu pluća, pijelonefritis ili intraabdominalni apsces. Tahipneja može ukazivati na pneumoniju. Tahikardija i hipotenzija ukazuju na hipovolemiju, odnosno na krvarenje.
Palpaciju trbuha treba provoditi od mjesta najmanje prema mjestu najveće bolnosti. Potrebno je odrediti postoji li distenzija, je li čujna peristaltika, stupanj osjetljivosti abdomena, mjesto najveće bolnosti, znakove podražaja peritoneuma, prisustvo masa ili organomegalije. Digitorektalnim pregledom ispitujemo tonus sfinktera, prisustvo masa ili stolice u ampuli rektuma te hematohezije ili melene. Znakovi koji upućuju na podražaj peritoneuma jesu mišićni defans, Rovsingov znak, znak obturatora, znak ileopsoasa, pojačavanje bolnosti prilikom popuštanja pritiska ("rebound” osjetljivost).
Obrada
Laboratorijski nalazi i slikovne pretrage pomažu u postavljanju pravilne dijagnoze. U svih pacijenata s akutnim bolovima u trbuhu preporuča se učiniti kompletnu krvnu sliku, CRP i urin. Mjerenje razina elektrolita i acidobaznog statusa te glukoze i drugih biokemijskih nalaza pomaže nam pri određivanju uzroka bolova te stupnja hidracije. U djevojaka koje već imaju menstruaciju potrebno je učiniti i test na trudnoću.
Ukoliko sumnjamo na intestinalnu opstrukciju ili perforaciju potrebno je učiniti RTG sliku nativnog abdomena. RTG slika pluća otkrit će nam radi li se o pneumoniji. U dječjoj dobi UZV abdomena učestalo se koristi s obzirom na to da se radi o neinvanzivnoj i jeftinoj pretrazi bez zračenja.
Liječenje
Liječenje mora biti usmjereno prema otklanjanju uzroka bolova. Kod djece dobrog općeg stanja kod koje je dijagnosticiran akutni gastroenteritis ili druga akutna bolest, npr. akutni faringitis ili pneumonija, provodi se oralna rehidracija, terapija probioticima te po potrebi terapija analgeticima i antibioticima.
Kod djece lošeg općeg stanja sa znakovima opstrucije crijeva i podražaja peritoneuma potrebno je odmah pristupiti korekciji hipoksije, hipovolemije i metaboličkih odstupanja. Postavlja se nazogastrična sonda za dekompresiju želuca i započinje se empirijska terapija antibioticima i terapija analgeticima. Ukoliko se obradom dokaže akutna kirurška bolest, dijete se upućuje kirurgu radi nastavka liječenja. Kod djece lošeg općeg stanja kod koje se isključila akutna kirurška bolest nastavlja se obrada te se provodi liječenje ovisno o uzroku.
