Akutna upala srednjeg uha u djece

Autorica: izv.prof.dr.sc. Željka Roje, dr. med.

UVOD

Akutna upala srednjeg uha (AOM -eng. acute otitis media) izrazito je česta u dječjoj dobi. Izravni i neizravni troškovi liječenja izračunati još davne 1995. godine u SAD-u bili su oko 3 milijarde dolara, što ovom kliničkom entitetu daje izniman socijalno-ekonomski značaj.

Najčešće se javlja između šestog i 24. mjeseca života. Stoga se do treće godine života dijagnosticira u preko 80 % djece. U usporedbi s odraslima, djeca imaju predispoziciju za razvoj AOM-a iz nekoliko razloga: anatomske osobitosti Eustahijeve cijevi, uvećane adenoidne vegetacije koja radi opstrukciju njezinog faringealnog ušća, češće virusne infekcije gornjih dišnih putova te nerijetko manje koncentracije sekretornih imunoglobulina A koji smanjuju adherenciju bakterija u nazofarinksu.

Eustahijeva tuba u novorođenčeta dugačka je svega 13 mm za razliku od tube u odraslih koja mjeri 31 - 38 mm. Osim toga, položena je pod kutom od 10° u odnosu na bazu lubanje naspram 45° u odraslih. Dojenačka tuba obiluje vrčastim stanicama koje proizvode vrlo gusti viskozan sekret koji začepi otvor tube. Osim toga, istmus tube još ne postoji pa se kontrakcije mišića mekog nepca prenose na cijelu tubu i na taj je način široko otvaraju, što je neprekidna opasnost za prijelaz infekcije iz nosa i nosnog dijela ždrijela u srednje uho.

Onemogućen normalan mukocilijarni transport dovodi do zadržavanja sekreta u srednjem uhu, a resorpcija plina unutar srednjeg uha dovodi do stvaranja vakuuma koji omogućava "usisavanje" bakterija iz nazofarinksa. U takvim situacijama dolazi do proliferacije bakterija i sekundarne infekcije.

Patogena bakterija veže se za površinske stanične receptore sluznice nazofarinksa. Adhezijski mehanizam vezivanja sprječava otplavljivanje koloniziranih bakterija mehanizmima mehaničkog čišćenja sluznice nazofarinksa. U načelu, što mikroorganizam ima veću sposobnost vezanja za receptore na površini stanica nazofaringealne sluznice, veća je vjerojatnost da će bakterija izazvati infekciju. Zato ponekad i male adenoidne vegetacije predstavljaju problem u sanaciji recidivirajuće ili kronične upale uha u malog djeteta i zahtijevaju kiruršku intervenciju iako nema znakova opstrukcije disanja na nos.

Iz navedenog je vidljivo da bakterijskoj infekciji srednjeg uha predisponira najčešće virusna infekcija gornjih dišnih putova koja traje nekoliko dana. Virusna infekcija nosnog dijela ždrijela prouzročit će destrukciju normalne tubarne sluznice, što omogućava ulazak i širenje bakterijske infekcije. Oštećenjem sluznice Eustahijeve tube infekcijskim agensima, najčešće virusima, smanjuje se njezina mogućnost produkcije enzima koji djeluju baktericidno ili bakteriostatski (lipooksigenaza, hidrolaza), kao i mogućnost produkcije interleukina 1 te imunoglobulina, primarno IgA.

Na istom načelu djeluje i toksično ili mikroklimatsko oštećenje sluznice te neliječena alergijska bolest gornjih dišnih putova. Stoga djeca s alergijskim rinitisom imaju češće infekcije gornjih dišnih putova, dulje traju i sklonije su komplikacijama.

Brojne epidemiološke studije uključene u metaanalize potvrđuju sljedeće čimbenike rizika:

mala životna dob (do 24 mjeseca života), što je vezano za osobitosti položaja i funkcije Eustahijeve cijevi u djece, boravak u jaslicama ili vrtiću (zbog izloženosti virusnim infekcijama i bakterijskoj kolonizaciji nazofarinksa), stariji brat ili sestra koji idu u školu ili vrtić iz istih razloga, izloženost dimu cigareta, poglavito ako roditelji puše u kući, muški spol, upotreba dude varalice i bočice (ponovno zbog položaja i funkcije Eustahijeve cijevi), nedojenje, alergijski rinitis, rascjep nepca i razne druge orofacijalne anomalije i sindromi, život u lošijem socio-ekonomskom okruženju.

Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze akutne upale srednjeg uha jesu:

1. nagli početak simptoma
2. prisutnost sadržaja u srednjem uhu
3. otoskopski nalaz koji ukazuje na akutnu inflamaciju.

Najčešći je simptom bol. U malog preverbalnog djeteta otalgija se prepoznaje držanjem za uho, povlačenjem i češkanjem uha, prekomjernim plakanjem, promjenama u ponašanju i spavanju, inapetencijom.

Prisutnost sadržaja u srednjem uhu procjenjuje se otoskopijom i/ili pneumatskom otoskopijom te timpanometrijom.

Najsigurniji znaci upale srednjeg uha u otoskopskom nalazu jesu: izbočenost bubnjića, jaka hiperemija ili hemoragija na bubnjiću ili zamućen bubnjić uz značajno smanjenu pokretljivost. Dakle, što je bubnjić hiperemičniji, izbočeniji i manje pokretljiv, veća je šansa da se radi o akutnoj upali srednjeg uha.Uz ove simptome valja voditi računa i o općim simptomima infekcije.

LIJEČENJE

Akutna upala srednjeg uha uglavnom je samoograničavajuća bolest koja prolazi u 80 % slučajeva samoizlječe­njem kroz 3 dana bez uporabe antibio­tika. Ako je uzrokovana Moraxellom catarrhalis, spontano prolazi u 75 % slučajeva, Haemophilusom influenzae u 50 %, a Streptococcusom pneumoniae samo u 10% slučajeva. Antibiotici se ne smiju rutinski upo­trebljavati, što je opće prihvaćeni stav u svim aktualnim smjernicama.

S obzirom na to da se u većini slučajeva radi o virusnoj infekciji gornjih dišnih putova, savjetuje se pristup tzv. pozornog praćenja ("watchful waiting").

Postoje jasne preporuke kada primijeniti ovo načelo, a to su:

• dijete starije od 6 mjeseci s unilateralnom bolesti
• dijete koje nema komorbiditete i kronične bolesti ili anomalije
• blagi oblik bolesti (blaga otalgija koja traje kraće od 48 sati, tjelesna temperatura niža od 39 °C bez uporabe antipiretika)
• roditelji koji su suradljivi i sposobni prepoznati znakove pogoršanja.

Recept za antibiotik može se dati na dan posjete, a roditelja se može uputiti da lijek počne davati ako simptomi ne prestanu unutar 72 sata.

Ako želimo krajnje pojednostavljeno prikazati smjernice za ponašanje u slučajevima djece s upalom srednjeg uha, sukladno podatcima u literaturi i novim smjernicama Američkog i Kanadskog društva za pedijatriju savjetujemo sljedeće:

1. primjena analgetika (lokalno i sustavno)
2. toaleta nosa
3. ako dijete ima manje od 6 mjeseci ili ima ozbiljni oblik bolesti, odmah propisati antibiotik
4. dijete od 6 - 24 mjeseca života s blagom formom unilateralne bolesti, pozorno praćenje kao što je ranije navedeno
5. dijete iznad 24 mjeseca života s blagom formom uni i bilateralne bolesti, pozorno praćenje.

Vrsta antimikrobnog lijeka ovisi primarno o uzročniku. Najčešći uzročnici akutne upale srednjeg uha u djece su: Streptococcus pneumoniae (40 - 50 %), Haemophilus influenzae (30 - 40 %) i Moraxella catarrhalis (10 - 15 %). Ostali uzročnici kao Streptokok skupine A, zlatni stafilokok ili gram negativni bacili jako su rijetki.

S obzirom na to da je očekivano samoizlječenje u pneumokoknoj infekciji svega 10 %, upravo visoka rezistencija pneumokoka na amoksicilin uvjetuje inicijalni pristup antimikrobnom liječenju. U regijama poznate male rezistencije lijek izbora još uvijek je amoksicilin, ali u nešto većoj dozi i dvaput dnevno.

Pregledom literature i recentnih mikrobioloških i pedijatrijskih i smjernica za antimikrobno liječenje upale srednjeg uha u djece te smjernica za liječnike obiteljske medicine uz uvažavanje lokalne epidemiološke situacije koju primarno određuje rezistencija pneumokoka, predlažemo pridržavanje uputa u Tablici 1.

Drugo važno pitanje jest duljina trajanja liječenja. Uobičajena preporuka za djecu mlađu od 2 godine, kao i za djecu 2 - 5 godina s teškim oblikom bolesti jest 10 dana. Za djecu 2 - 5 godina te stariju od 6 godina s blagim do sre­dnje teškim simptomima preporučuje se 7 dana liječenja. Moguća korist od produljene terapije ograničena je rizikom nuspojava i širenja rezistencije.